本發(fā)明涉及智能醫(yī)療領(lǐng)域，更具體地，涉及一種機(jī)構(gòu)養(yǎng)老慢病康養(yǎng)系統(tǒng)。
背景技術(shù)：
1、慢性疾病（簡(jiǎn)稱慢病），是對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏確切傳染性，病因復(fù)雜的疾病的概括性總稱。如何開展科學(xué)有效的慢病康養(yǎng)成為醫(yī)療健康領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。
2、失能老年人是指因?yàn)槟赀~、疾病、突發(fā)事故致使全部喪失或部分喪失生活自理能力的老年人，是失能人群和老年人群兩個(gè)特殊群體的交集，慢性病患病率遠(yuǎn)高于普通老人，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)和專業(yè)護(hù)理需求迫切。國(guó)際上判斷失能的標(biāo)準(zhǔn)是吃、穿、上床睡覺、上廁所、運(yùn)動(dòng)和洗浴這六項(xiàng)指標(biāo)，其中如有一項(xiàng)做不了就是完全失能，如日常行動(dòng)和日常照護(hù)有一點(diǎn)困難的情況是半失能。
3、失能老年人慢病康養(yǎng)連續(xù)性、全面性、便捷性需求實(shí)現(xiàn)的前提是醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的銜接與融合。現(xiàn)階段我國(guó)的慢病管理正逐步從以全科醫(yī)師為主導(dǎo)的社區(qū)管理轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓪？漆t(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師共同協(xié)作的“三師共管”模式。然而，當(dāng)前的管理指南并未針對(duì)上述三種角色在管理過程中的具體職責(zé)給出明確定義，且專科醫(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師之間存在著專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等方面的差異。上述問題可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際執(zhí)行管理任務(wù)時(shí)出現(xiàn)偏差，使得在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中慢病管理的執(zhí)行與推廣效果參差不齊，效能普遍低下。慢病康養(yǎng)亟需一種明確可執(zhí)行的、具有準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)慢性疾病的早期發(fā)現(xiàn)，降低高危人群發(fā)病率、降低致殘和致死率。
技術(shù)實(shí)現(xiàn)思路
1、本發(fā)明旨在至少解決現(xiàn)有技術(shù)中存在的技術(shù)問題之一。為此，本發(fā)明提供一種機(jī)構(gòu)養(yǎng)老慢病康養(yǎng)系統(tǒng)；本發(fā)明以患者為中心的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”模式，對(duì)慢病進(jìn)行分類、分級(jí)、分標(biāo)，形成縣醫(yī)院-社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-衛(wèi)生所一體化系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，真正實(shí)現(xiàn)慢性疾病的早期發(fā)現(xiàn)。
2、本技術(shù)公開一種機(jī)構(gòu)養(yǎng)老慢病康養(yǎng)系統(tǒng)，所述系統(tǒng)包括：
3、定期體檢模塊，對(duì)人群進(jìn)行定期體檢得到體檢結(jié)果；
4、分級(jí)分標(biāo)模塊，依據(jù)體檢結(jié)果將人群劃分為低危、中危、高危群體；低危群體由村衛(wèi)生所管理，中危群體由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，高危群體由市級(jí)或縣級(jí)慢病管理中心管理；
5、高危人群管理模塊，至少包括慢病專案單元，主要包括為患者創(chuàng)建慢病建檔和對(duì)患者進(jìn)行慢病管理服務(wù)；所述慢病類型包括以下任一種或幾種：高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、慢阻肺、眼底疾病。
6、在一些實(shí)施例中，超過以下至少任意三種指標(biāo)中的高危標(biāo)準(zhǔn)的為高危群體，所述指標(biāo)包括：年齡、超重且中心性肥胖、吸煙或者長(zhǎng)期接觸二手煙、家族史、血壓、空腹血糖、血清總膽固醇。
7、在一些實(shí)施例中，所述慢病管理服務(wù)包括：隨訪評(píng)估，健康評(píng)估，分級(jí)管理，管理方案，健康教育，管理評(píng)估，體征監(jiān)測(cè)，便捷服務(wù)；
8、可選的，所述高危人群管理模塊還包括：篩查管理單元、健康教育單元、隨訪評(píng)估單元、體征監(jiān)測(cè)單元。
9、在一些實(shí)施例中，所述系統(tǒng)還包括醫(yī)生推薦模塊，根據(jù)患者病情關(guān)鍵詞為患者匹配醫(yī)生，醫(yī)生為患者提供個(gè)性化管理方案；匹配醫(yī)生至少為2個(gè)；
10、可選的，所述系統(tǒng)還包括管理效果反饋模塊，患者在臨近下次隨訪日期時(shí)，提前填寫健康評(píng)估問卷，上傳至系統(tǒng)。
11、在一些實(shí)施例中，所述系統(tǒng)還包括所述藥物指導(dǎo)模塊，藥物指導(dǎo)模塊包括線上藥學(xué)門診，對(duì)用藥有疑問的患者在線找藥師咨詢；
12、可選的，所述藥物指導(dǎo)模塊還包括用藥提醒單元，提供患者在服藥期間每日服藥打卡提醒，督促患者記錄每天用藥情況，藥師全面掌控患者用藥情況；
13、可選的，所述藥物指導(dǎo)模塊還包括：用藥不良反應(yīng)登記單元：登記在正常用法用量下出現(xiàn)的用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)；
14、在一些實(shí)施例中，所述系統(tǒng)還包括慢病管理模塊，慢病管理模塊至少包括慢病患者數(shù)、慢病合并癥患者數(shù)、管理效果評(píng)價(jià)（血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率）、低危患者管理數(shù)據(jù)、中危患者管理數(shù)據(jù)、高危患者管理數(shù)據(jù)；
15、可選的，所述慢病管理模塊還包括：區(qū)域數(shù)據(jù)管理分布單元、人群年齡分布單元；
16、在一些實(shí)施例中，所述系統(tǒng)還包括：康養(yǎng)場(chǎng)所預(yù)測(cè)模塊，基于失能老人居住地、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、失能時(shí)長(zhǎng)、慢病數(shù)量預(yù)測(cè)慢病康養(yǎng)場(chǎng)所。
17、在一些實(shí)施例中，所述系統(tǒng)還包括慢病指導(dǎo)模塊，慢病指導(dǎo)模塊用于對(duì)血壓、血糖檢測(cè)，膳食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和管理的指導(dǎo)。
18、在一些實(shí)施例中，所述系統(tǒng)還包括網(wǎng)格化管理模塊，以地圖的方式顯示管理的患者，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)展示，可快速進(jìn)行搜索、查看、管理、修改定位等操作，針對(duì)患者體征的異常監(jiān)測(cè)提供異常監(jiān)測(cè)提醒。
19、在一些實(shí)施例中，所述系統(tǒng)還包括：遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸模塊、線上轉(zhuǎn)診模塊、病歷信息互通模塊。
20、本技術(shù)具有以下有益效果：
21、1、本技術(shù)系統(tǒng)通過對(duì)慢病患者進(jìn)行分類、分級(jí)、分標(biāo)管理，針對(duì)分類的低危、中危和高危人群施行不同的功能服務(wù)。該服務(wù)能夠很好地克服慢性病防控目前存在的包括老百姓缺乏慢病知識(shí)、自我健康管理難、依從性差；區(qū)域間醫(yī)療部門脫節(jié)，慢病防控信息沒有整體的聯(lián)系；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套資源和技術(shù)力量不足，服務(wù)能力低尚未成為慢病管理的主要力量；無共享信息系統(tǒng)，慢病防控?zé)o法實(shí)施有效監(jiān)管等的問題。
22、2、本技術(shù)創(chuàng)新性地公開網(wǎng)格化管理模塊，以地圖的方式顯示管理的患者，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)展示，可快速進(jìn)行搜索、查看、管理、修改定位等操作，針對(duì)患者體征的異常監(jiān)測(cè)提供異常監(jiān)測(cè)提醒。如果有患者出現(xiàn)異常情況，通過一鍵撥叫服務(wù)，即使其當(dāng)時(shí)無能力張口說清楚自己所在位置，也能夠很好地對(duì)其所在位置進(jìn)行定位，以快速找到患者。當(dāng)然，也會(huì)存在患者不在系統(tǒng)內(nèi)記錄的注冊(cè)地的情況，此時(shí)患者在一鍵撥叫后，同時(shí)通過2條線路對(duì)其所在位置進(jìn)行定位同時(shí)進(jìn)行，一是通過系統(tǒng)內(nèi)已有記載，二是通過對(duì)電話號(hào)撥出地點(diǎn)進(jìn)行搜索，盡最大能力縮短定位時(shí)間，以最快速度找到患者。
23、3、本技術(shù)創(chuàng)新性地公開康養(yǎng)場(chǎng)所預(yù)測(cè)模塊，基于失能老人居住地、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、失能時(shí)長(zhǎng)、慢病數(shù)量預(yù)測(cè)慢病康養(yǎng)場(chǎng)所，從而輔助當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員給出更合理的建議，比如對(duì)于預(yù)測(cè)場(chǎng)所為非機(jī)構(gòu)的話，建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療情況給予其更多的醫(yī)護(hù)關(guān)注。
24、4、本技術(shù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)以患者為核心的就診全流程全覆蓋提醒，包括：預(yù)警提醒、用藥提醒、隨訪提醒、報(bào)告提醒、醫(yī)技提醒、問診提醒、簽到提醒和預(yù)約提醒。
25、5、本技術(shù)研究視角新穎，選取對(duì)慢病康養(yǎng)資源需求最為緊迫的失能老年人為研究對(duì)象，打造融合慢病康養(yǎng)部門融合協(xié)作、資金融合使用、機(jī)構(gòu)融合管理、平臺(tái)融合對(duì)接管理模式；為政府完善協(xié)同管理政策提供參考。
26、6、本技術(shù)研究思路創(chuàng)新，建立慢性病篩查、診斷和治療、護(hù)理和康復(fù)、隨診的閉環(huán)式全流程管理模式，避免因環(huán)節(jié)缺失引起的失能老年人生存質(zhì)量降低；
27、7、本技術(shù)創(chuàng)新地提出“四師共管”管理模式，以患者為中心的醫(yī)療健康全程線上、線下聯(lián)動(dòng)管理模式。
28、8、本技術(shù)的預(yù)期成效如下：實(shí)現(xiàn)整個(gè)區(qū)域范圍內(nèi)慢性病患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，實(shí)現(xiàn)慢性病預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)全程閉環(huán)管理，形成“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的防治模式。利用互聯(lián)網(wǎng)手段，構(gòu)建專家、專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師、藥師聯(lián)動(dòng)協(xié)作模式，為慢性病患者提供更為便捷、可及的服務(wù)。通過物聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)智能健康設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，結(jié)果自動(dòng)上傳,異常報(bào)警及時(shí)干預(yù)指導(dǎo)。依托互聯(lián)網(wǎng)通過健康咨詢、健康宣教等方式提升居民的參與程度和依從性，推動(dòng)更多居民自我主動(dòng)健康管理。落實(shí)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)慢病雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程協(xié)作，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)資源下沉。為衛(wèi)生主管部門提供智能的分析決策支持工具，動(dòng)態(tài)掌握慢病流行狀況和變化趨勢(shì)，輔助決策支持，助力科研。